Datos detección u ocurrencia del incidente
  Fecha *
  Compañia *
  Empresa Involucrada *
  Hora *
  Gerencia / SuperIntendencia
  Ud. forma parte del personal *
  Nivel Organizacional *
   Especificación del Incidente
  Título del incidente *
  Área geográfica *
   Tarea que realizaba cuando ocurrió o detectó el incidente
Caracteres
   Tipo de incidente *
   Conducta Crítica
   Descripción del incidente *
Caracteres
   Potencialidad *
   Datos de contacto y Empresa / Otros antecedentes *
     Evidencia
Evidencia 1.
Evidencia 2.
Evidencia 3.