Datos del reportador
  Nombre del reportador*
  Datos de contacto*
  Nivel organizacional *

  Reportador: contratista *
  Compañía *
  Gerencia / Superintendencia *

   Datos del evento o hallazgo

  Fecha *
  Hora *
  Interno o contratista *

  Compañía *
  Gerencia / Superintendencia *
  Título del reporte *

  ¿Qué ocurrió? *
Caracteres
  ¿Por qué pudo haber ocurrido? *
Caracteres
  ¿Qué impacto hubo? *
Caracteres
  Área geográfica *
   Clasificación del evento
  Clasificación principal *
  Clasificación secundaria *
   Potencialidad

  Resultado de la potencialidad *
   Actividad/Riesgo
  Actividad/Riesgo *
  Control *
   Imágenes
  Imagen 1 *
  Imagen 2
  Imagen 3